Blog FibroVet Face aux hépatites chroniques : échographie? Tests sanguins?

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Nous tenons à remercier Maud Ménard, résidente ECVIM en médecine interne,et Ghita Benchekroun, maître de conférences en médecine interne à l’Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort(ENVA),  pour la rédaction de cet article .

Les signes cliniques d’hépatite chronique peuvent être frustres, notamment en début d’évolution, et une atteinte diffuse du parenchyme hépatique (70 à 80%) est nécessaire avant de voir apparaître des signes cliniques plus caractéristiques d’insuffisance hépatique. Le diagnostic définitif requiert la réalisation de biopsies hépatiques. Des examens de première intention, comme le test sanguin FibroVet™ Screening,  doivent être réalisés avant d’entreprendre ces examens plus invasifs.  L’analyse biochimique et l’échographie abdominale sont à ce titre deux outils diagnostiques de choix.

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L’analyse biochimique permet de répondre à plusieurs questions : y-a-t-il une atteinte hépatique ? Celle-ci est-elle primaire ou secondaire à une autre maladie ? y-a-t-il une insuffisance hépatique associée ? L’échographie permet quant à elle de distinguer dans bon nombre de cas les atteintes parenchymateuses des atteintes vasculaires ou des affections des voies biliaires. Elle permet également de mieux caractériser l’hépatopathie et de hiérarchiser les hypothèses en fonction des anomalies identifiées.

 

Place de l'analyse biochimique pour le diagnostic des hépatites chroniques canines

 

Les paramètres biochimiques d’intérêt peuvent être classés au sein de 4 catégories, on distinguera ainsi: les marqueurs de cytolyse, les marqueurs de la fonction excréto-biliaire, les marqueurs de la fonction hépatocellulaire, et les tests mixtes.

Marqueurs de cytolyse

 

L’activité enzymatique des ALAT (alanine aminotransférase) est le marqueur clé de l’évaluation de la cytolyse hépatique chez le chien. Cette enzyme est principalement retrouvée dans le foie avec également une activité moindre dans les muscles striés squelettiques et cardiaques. Une augmentation de l’activité sérique ou plasmatique reflète une atteinte réversible ou irréversible des membranes des hépatocytes. L’activité des ALAT augmente généralement dans les 12 heures suivant l’initiation des lésions avec un pic à 24-48 heures. Le temps de demi-vie des ALAT est estimé à 40-61 heures selon les publications. Les sensibilités et spécificités de ce marqueur ne sont pas parfaites (60% et 80 %, respectivement). Il est possible d’observer une activité enzymatique normale lors d’atteinte grave, par exemple lors de cirrhose (en raison de la diminution du nombre d’hépatocytes), ou de néoplasie primaire ou secondaire non inflammatoire (carcinome hépatocellulaire, hémangiosarcome).

 

L’activité des ASAT (aspartate aminotransferease) est un autre paramètre de cytolyse hépatique. Son utilisation conjointe avec le dosage des ALAT permet d’augmenter la sensibilité de détection de cytololyse hépatique. Ce marqueur est cependant moins spécifique car également exprimé par les muscles striés squelettiques, le cerveau, les reins, les érythrocytes et le cœur, son élévation peut être également secondaire à une cytolyse musculaire notamment.

 

 Marqueurs de cholestase

 

Les phosphates alkalines (PAL) sont exprimés par les hépatocytes mais il existe également des isoenzymes osseuses, placentaires, rénales, intestinales et cortico-induites. En raison de leur temps de demi-vie respectifs, seules les isoenzymes hépatiques, osseuses et cortico-induites contribuent significativement à l’activité enzymatique sérique chez le chien.

La sensibilité de ce marqueur est d’environ 85%. L’augmentation de l’activité sérique des PAL ne permet pas de prédire le caractère extra-hépatique ou intra-hépatique de la cholestase. Ces informations sont généralement apportées par les examens d’imagerie médicale. Il est à noter que l’augmentation de l’activité des PAL est souvent différée en comparaison des marqueurs de cytolyse. En effet, il existe une induction de la synthèse de cette enzyme par les hépatocytes, et c’est ce facteur qui joue le plus grand rôle dans l’augmentation des PAL lors de cholestase.

L’activité enzymatique des gamma-glutamyl transférase (GGT) est également un marqueur de cholestase chez le chien, il est généralement considéré comme moins sensible mais plus spécifique que les PAL.

Diverses maladies extra-hépatiques (syndrome de Cushing, hypothyroïdie, diabète sucré, …) ou médicaments (glucocorticoïdes, phénobarbital) peuvent conduire à une modification de l’enzymologie hépatique sans pour autant qu’il n’existe d’hépatopathie primaire. Lors de suspicion de maladie extra-hépatique, les tests appropriés doivent être employés (par exemple test de freinage de la cortisolémie par la dexaméthasone lors de forte suspicion d’hyperadrenocorticisme).

Marqueurs de la fonction hépato-cellulaire

 

Lors d’insuffisance hépatique, c'est-à-dire lorsque 70 à 80 % du parenchyme hépatique est atteint (en cas d’atteinte parenchymateuse), diverses anomalies non spécifiques peuvent être observées sur le bilan sanguin : diminution des concentrations sériques en urée, en albumine, en cholésterol, et augmentation des temps de coagulation et de l’ammoniémie.

Tests mixtes

 

Une augmentation de la bilirubinémie peut être observée lors d’hémolyse, d’hépatopathie à l’origine d’une choletase intra-hépatique ou de cholestase extra-hépatique (obstruction biliaire extra-hépatique ou rupture des voies biliaires). Le dosage des acides biliaires est souvent utilisé : ils doivent être mesurés après 12 heures de jeun, puis deux heures après un repas. Une augmentation des acides biliaires pré- et/ou post-prandiaux signe une insuffisance hépatique et/ou une cholestase. Ce test est notamment utilisé dans le diagnostic des affections vasculaires (shunt porto-systémique notamment).

Autres tests

 

L’hémogramme est généralement non spécifique. L’analyse d’urine peut révéler une bilirubinurie ou une cristallurie à urates d’ammonium permettant d’orienter le diagnostic. 

Lorsque l’ensemble des tests sanguins confortent l’hypothèse d’une atteinte hépatique, une échographie abdominale est conseillée.

 

 

Place de l'échographie

 

L’échographie abdominale est à l’heure actuelle l’examen d’imagerie médicale de choix pour l’évaluation des hépatopathies, avec toutefois quelques limites. Les indications sont nombreuses : exploration d’augmentation de l’activité des enzymes hépatiques, ictère non hémolytique, hépatomégalie, recherches de shunt porto-systémique, etc. Cet examen permet d’évaluer à la fois le parenchyme hépatique, les vaisseaux sanguins et les voies biliaires. Il permet ainsi de distinguer dans la majorité des cas une atteinte parenchymateuse, d’une atteinte vasculaire ou d’une cholestase extra-hépatique.

Lorsqu’une atteinte parenchymateuse est identifiée, plusieurs paramètres sont évalués : taille du foie, caractère localisé ou généralisé de l’affection, échogénicité... Les modifications lors de fibrose sont assez variables mais généralement diffuses. Lors d’hépatite chronique, l’échographie permet de hiérarchiser les hypothèses,  mais le diagnostic définitif ne peut être établi que par l’analyse histologique de biopsies hépatiques.

Les progrès de l’imagerie médicale vétérinaire permettront probablement à l’avenir de mieux définir les cadres d’utilisation de l’IRM, ou de l’échographie de contraste. Ces nouvelles techniques d’imagerie pourront peut-être dans le futur apporter des informations complémentaires à l’échographie abdominale.

 

Place des scores de fibrose dans le diagnostic des hépatites chroniques canines

 

Aucun paramètre biochimique seul ne permet d’établir un diagnostic de fibrose fiable. La combinaison de marqueurs de différentes catégories au sein d’un scope tel que FibroVet, permet d’augmenter la sensibilité et la spécificité du diagnostic de la fibrose hépatique. Ce test permet de prédire la présence d’une fibrose hépatique cliniquement significative justifiant la réalisation rapide de biopsies hépatiques. Ce test ne peut cependant pas être réalisé chez des animaux souffrant de comorbidités extra-hépatiques et/ou ayant reçu des médicaments pouvant modifier l’enzymologie hépatique (syndrome de Cushing, glucocorticoïdes, etc).

 

 

Conclusion

 

Lors de suspicion d’hépatite chronique, le bilan anamnestico-clinique doit être confronté aux analyses biologiques et aux examens d’imagerie médicale. La réalisation de biopsies hépatiques permet un diagnostic étiologique et une évaluation du stade de fibrose. Le test FibroVet peut être réalisé au préalable pour détecter une fibrose hépatique cliniquement significative.

 

Bibliographie

 

LAWRENCE A, STEINER JM. Laboratory evaluation of the liver. Vet Clin Small Anim Pract 2017; 47:539-553.

MAROLF AJ. Diagnostic imaging of the hepatobiliary system: an update. Vet Clin Small Anim Pract 2017;47:555-568.